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兽药经营许可证申请表

时间:2018年11月27日 来源:

    兽药经营许可申请表  

    

    

    

    

    

    

                               申请单位(盖章):                           

                                          期:             年          

                                          :              年          

    

    

    

    

  中华人民共和国农业农村部制  


    

          

    

    

  1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式五份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。  

  2. 企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等  

  3. 经济性质:指国有、集体、私营、股份等。  

  4. 经营范围:中西兽药、兽用生物制品等。  

  5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。  

  6. 根据需要,本表格填写项目可另附页。  

  7. 兽用生物制品经营许可证由省级行政管理部门审批,其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。  

  8. 本表签章复印件无效。  

    

    

    

    

    

    

    

    

    

  申请编号:              

1.企业名称  

  

2.注册地址  

  

邮编  

  

电话  

  

传真  

  

3.仓库地址及  

负责人  

  

邮编  

  

电话  

  

4.法定代表人  

  

学历/职称  

  

从事兽药经营时间  

  

5.法定代表人  

住址  

  

邮编  

  

电话  

  

6.企业类型  

  

7.经济性质  

  

8.固定资产  

(万元)  

  

9.流动资金  

(万元)  

  

10.专营或兼营  

  

11.批发或零售  

  

12.年营业额(万元)  

  

13.年利润额  

(万元)  

  

14.经营范围  

  

  

15.面积(m2  

营业用房          m2              冷库                   m2  

仓储用房          m      其它          m2  

  

16.省级审批意见:  

  

  

审批:                   日(公章)  

17.许可证编号  

20 )兽经营证字           

18.有效期  

             日 至                

19.    

  

  

  

         

    

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